Актинічний проктит після променевої терапії: діагностика та лікування

Актинічний проктит, або променевий проктит, — це ураження слизової оболонки прямої кишки, яке виникає після променевої терапії органів малого таза. Найчастіше з ним стикаються пацієнти, які проходили лікування з приводу раку передміхурової залози, шийки матки, тіла матки, прямої кишки, сечового міхура, анального каналу або інших пухлин у ділянці таза. Променева терапія є важливим методом онкологічного лікування, але разом із пухлинними клітинами опромінення може впливати й на здорові тканини, зокрема на пряму кишку, яка розташована близько до багатьох органів-мішеней.

Проблема актинічного проктиту полягає в тому, що він може проявлятися по-різному. В одних пацієнтів симптоми виникають під час або невдовзі після променевої терапії: часті випорожнення, діарея, слиз, печіння, дискомфорт, тенезми, тобто болісні або хибні позиви до дефекації. В інших людей ускладнення з’являються через місяці або навіть роки після завершення лікування: кровотеча з прямої кишки, анемія, хронічне подразнення, виразки, звуження кишки, біль, нетримання або порушення випорожнення. Саме тому будь-яка кровотеча чи нові кишкові симптоми після опромінення потребують медичної оцінки, а не автоматичного пояснення «це просто наслідки лікування».

Коротко: актинічний проктит — це не одне захворювання з однаковим перебігом у всіх пацієнтів, а спектр променевих ушкоджень прямої кишки. Лікування залежить від форми, давності, тяжкості симптомів і основної проблеми. При гострому подразненні часто достатньо підтримувальної терапії, корекції випорожнень і місцевого лікування. При хронічній кровотечі можуть знадобитися ендоскопічні методи, зокрема аргоноплазмова коагуляція, місцеві препарати, формалінова аплікація, гіпербарична оксигенація або, рідко, хірургічне втручання. Головне — не лікувати кровотечу навмання, а спочатку підтвердити її джерело й виключити інші причини.

Що таке актинічний проктит

Актинічний проктит — це запальне та судинно-тканинне ушкодження прямої кишки, спричинене променевим впливом. У медичній практиці також використовують терміни «променевий проктит», «радіаційний проктит», «променева проктопатія» або «хронічна променева проктопатія». Іноді термін «проктит» не зовсім точно описує пізній процес, тому що при хронічному ураженні провідну роль відіграє не класичне запалення, а пошкодження дрібних судин, ішемія, фіброз, крихкість слизової оболонки та утворення патологічно розширених судин, які легко кровоточать.

Пряма кишка є чутливою до променевого впливу, оскільки її слизова активно оновлюється, а тканини малого таза можуть отримувати значне променеве навантаження під час лікування пухлин. Сучасні методики променевої терапії дають змогу точніше спрямовувати дозу й зменшувати ураження здорових тканин, але повністю усунути ризик ускладнень неможливо. На ймовірність проктиту впливають сумарна доза, об’єм опроміненої прямої кишки, схема лікування, поєднання з хіміотерапією, попередні операції, судинні захворювання, цукровий діабет, куріння, вік, індивідуальна чутливість тканин та наявність інших хвороб кишечника.

Важливо не плутати актинічний проктит із гемороєм, анальною тріщиною, інфекційним проктитом, запальними захворюваннями кишечника або рецидивом пухлини. Усі ці стани можуть давати схожі симптоми: кров, слиз, біль, печіння, позиви, порушення випорожнення. Тому правильна діагностика має велике значення. Якщо пацієнт після променевої терапії бачить кров на папері або в калі, це не означає автоматично, що причина лише в опроміненні. Потрібно з’ясувати джерело кровотечі та оцінити стан слизової оболонки.

Гострий і хронічний променевий проктит

Актинічний проктит умовно поділяють на гострий і хронічний. Гострий променевий проктит виникає під час курсу променевої терапії або невдовзі після нього. Його прояви пов’язані з прямим подразненням слизової оболонки: вона стає набряклою, чутливою, може гірше всмоктувати воду, швидше реагувати на подразники. Пацієнт відчуває часті позиви, діарею, слизові виділення, печіння, дискомфорт у прямій кишці, іноді легку кровоточивість. У багатьох випадках гострі симптоми поступово слабшають після завершення лікування, але потребують контролю, бо можуть погіршувати якість життя, викликати зневоднення, подразнення шкіри та страх дефекації.

Хронічний променевий проктит або хронічна променева проктопатія розвивається пізніше — через місяці або роки після опромінення. У цій фазі головною проблемою часто стають крихкі патологічні судини слизової, які легко кровоточать. Може з’являтися яскраво-червона кров після дефекації, кров на папері, домішки крові в калі, слиз, тенезми, відчуття неповного випорожнення, біль, анемія, слабкість, запаморочення. У тяжчих випадках можливі виразки, рубцеві звуження, хронічний біль, нориці, нетримання або порушення евакуації калу.

Різниця між гострою та хронічною формою важлива для лікування. Гостре ураження частіше лікують підтримувально: корекцією дієти, випорожнень, діареї, місцевого подразнення та болю. Хронічна кровоточива форма може потребувати спеціалізованих методів, спрямованих на зупинку кровотечі та відновлення слизової. Неправильний підхід може нашкодити: наприклад, агресивні маніпуляції на крихкій опроміненій тканині підвищують ризик виразок, поганого загоєння та ускладнень.

Симптоми, які можуть вказувати на актинічний проктит

Найчастіший симптом хронічного актинічного проктиту — ректальна кровотеча. Вона може бути мінімальною, коли пацієнт бачить кілька крапель крові після дефекації, або значнішою, коли кров з’являється регулярно, призводить до зниження гемоглобіну, потреби в препаратах заліза чи навіть переливанні крові. Кровотеча часто пов’язана з крихкістю новоутворених поверхневих судин на слизовій оболонці прямої кишки. Вони можуть травмуватися при проходженні калу, натужуванні або навіть без очевидної причини.

Крім крові, можливі слизові виділення, часті позиви, тенезми, печіння, біль або відчуття тиску в прямій кишці. Частина пацієнтів скаржиться на діарею або нестійкі випорожнення, інші — на закрепи, особливо якщо після опромінення сформувалося звуження або змінилася моторика кишки. Можливе нетримання газів, слизу або калу, особливо якщо променеве ураження поєднується зі слабкістю сфінктерів, попередніми операціями або віковими змінами тазового дна.

Тривожними симптомами є наростаюча кровотеча, чорний або дуже темний кал, виражена слабкість, задишка, запаморочення, втрата ваги, підвищення температури, сильний біль, гнійні виділення, підозра на норицю, різке звуження калу, неможливість нормально випорожнитися або нові симптоми після періоду стабільності. У таких ситуаціях потрібно звернутися до лікаря швидко, тому що під маскою променевого проктиту можуть приховуватися інші захворювання або ускладнення.

Чому виникає кровотеча після променевої терапії

Променева терапія може пошкоджувати дрібні судини прямої кишки. З часом у тканинах розвиваються хронічні зміни: погіршення мікроциркуляції, нестача кисню, фіброз, ламкість слизової оболонки, поява поверхневих розширених судин. Такі судини називають телеангіектазіями. Вони виглядають як червоні крихкі ділянки на слизовій і легко кровоточать. Саме вони часто є основним джерелом хронічної ректальної кровотечі після опромінення.

Кровотечу можуть посилювати тверді випорожнення, закрепи, натужування, прийом препаратів, що впливають на згортання крові, супутній геморой, анальні тріщини, запалення або травматичні маніпуляції. Але навіть якщо пацієнт має геморой, це не означає, що кров обов’язково походить саме з гемороїдальних вузлів. Після променевої терапії джерелом може бути слизова прямої кишки, і це потрібно перевірити.

Небезпека хронічної кровотечі не лише в дискомфорті. Постійна втрата навіть невеликої кількості крові може поступово призводити до залізодефіцитної анемії. Людина відчуває втому, слабкість, серцебиття, задишку при навантаженні, сонливість, погіршення працездатності. Тому лікування має включати не лише місцеву зупинку кровотечі, а й оцінку гемоглобіну, запасів заліза та загального стану пацієнта.

Діагностика актинічного проктиту

Діагностика починається з анамнезу. Лікар уточнює, з приводу якого захворювання проводилася променева терапія, коли саме вона завершилася, яку ділянку опромінювали, чи була хіміотерапія, операція, гормональне лікування або інші втручання. Важливо описати симптоми: коли з’явилася кров, як часто вона виникає, чи є слиз, біль, діарея, закреп, тенезми, нетримання, схуднення, температура, слабкість. Також потрібно повідомити про препарати, які впливають на згортання крові, залізо, знеболювальні, протизапальні засоби, антибіотики, проносні та супутні захворювання.

Основний метод підтвердження — ендоскопічний огляд прямої кишки. Це може бути аноскопія, ректороманоскопія або колоноскопія залежно від симптомів і клінічної ситуації. Під час огляду лікар може побачити характерні зміни: почервоніння, набряк, крихкість слизової, телеангіектазії, поверхневі кровоточиві судини, виразки, звуження або рубцеві зміни. Якщо є кровотеча, важливо визначити її джерело й оцінити, наскільки поширене ураження.

Колоноскопія може бути потрібна не лише для підтвердження променевого ураження, а й для виключення інших причин крові в калі: поліпів, пухлин, запальних захворювань кишечника, ішемічного коліту, інфекційного процесу або іншої патології. Проте при підозрі на хронічне променеве ураження біопсію виконують дуже обережно й лише за чіткими показаннями, тому що опромінена слизова гірше загоюється. Якщо є підозра на рецидив пухлини або інше серйозне захворювання, питання біопсії вирішують індивідуально.

Які обстеження можуть знадобитися додатково

Окрім ендоскопії, можуть бути потрібні лабораторні аналізи: загальний аналіз крові, феритин, залізо, показники запалення, коагулограма, функція нирок і печінки, особливо якщо планується контрастне дослідження або пацієнт приймає антикоагулянти. При тривалій кровотечі важливо оцінити анемію та дефіцит заліза, бо їх потрібно лікувати паралельно з місцевою проблемою в прямій кишці.

Якщо є біль, підозра на абсцес, норицю, глибоке ураження тканин, рецидив пухлини або ускладнення після онкологічного лікування, можуть знадобитися МРТ малого таза, КТ, УЗД або інші методи візуалізації. МРТ особливо корисна, коли потрібно оцінити м’які тканини малого таза, стінку прямої кишки, навколишні структури, норицеві ходи або відмежувати рубцеві післяпроменеві зміни від інших процесів.

Іноді потрібна консультація кількох фахівців: проктолога, гастроентеролога, онколога, радіотерапевта, хірурга, гематолога. Це особливо актуально, якщо пацієнт продовжує онкологічне лікування, має активну пухлину, приймає антикоагулянти, має виражену анемію або складні ускладнення. Актинічний проктит часто перебуває на межі кількох напрямів медицини, тому важливо не лікувати його ізольовано від онкологічного контексту.

Лікування гострого променевого проктиту

Гострий променевий проктит часто лікують консервативно. Мета — зменшити подразнення слизової, нормалізувати випорожнення, попередити зневоднення, полегшити біль і дати пацієнту можливість завершити або продовжити онкологічне лікування за планом, якщо це можливо. Тактика залежить від тяжкості симптомів: при легкому дискомфорті достатньо дієтичних змін і місцевої підтримки, при вираженій діареї чи болю може знадобитися медикаментозна корекція.

Дієта зазвичай спрямована на зменшення подразнення кишки. На період активних симптомів можуть обмежувати алкоголь, гострі страви, надлишок грубої клітковини, жирну їжу, продукти, які посилюють газоутворення або діарею. Якщо є часті рідкі випорожнення, важливо пити достатньо рідини й контролювати електроліти. Якщо є закреп, навпаки, потрібно уникати твердого калу, який травмує слизову, але підбір проносних має бути обережним, щоб не спровокувати діарею.

Місцеве лікування може включати препарати у вигляді свічок, мікроклізм або пін залежно від симптомів і призначення лікаря. Іноді застосовують протизапальні або загоювальні засоби, препарати для зменшення болю, спазму чи подразнення. Важливо не використовувати агресивні клізми, спиртові розчини, народні методи або часті самостійні маніпуляції: опромінена слизова чутлива, і додаткова травма може погіршити стан.

Лікування хронічного актинічного проктиту

Хронічний актинічний проктит лікують залежно від провідного симптому. Якщо головна проблема — кровотеча, терапія спрямована на її зменшення або зупинку. Якщо переважають біль, діарея, тенезми, нетримання, звуження або виразки, підхід буде іншим. Часто лікування є поетапним: спочатку стабілізують випорожнення, коригують анемію, усувають фактори, що травмують слизову, а потім за потреби проводять ендоскопічну або іншу спеціалізовану терапію.

При легкій або помірній кровотечі можуть застосовувати місцеві засоби, які зменшують подразнення та сприяють загоєнню слизової. Одним із варіантів є препарати сукральфату у вигляді місцевих форм, які можуть створювати захисний шар на слизовій і зменшувати кровоточивість. У частини пацієнтів потрібна корекція закрепу, бо тверді калові маси механічно травмують телеангіектазії. У інших важливо контролювати діарею, оскільки часті випорожнення підтримують запалення, печіння та подразнення.

Якщо кровотеча регулярна, призводить до анемії або не контролюється консервативно, розглядають ендоскопічні методи. Найчастіше застосовується аргоноплазмова коагуляція — метод безконтактного припікання поверхневих кровоточивих судин за допомогою іонізованого газу. Вона дозволяє обробити телеангіектазії та зменшити кровотечу, але потребує досвіду, правильної глибини впливу та обережності, тому що опромінена тканина має підвищений ризик виразкування, звуження або поганого загоєння.

Аргоноплазмова коагуляція при променевому проктиті

Аргоноплазмова коагуляція вважається одним із найпоширеніших ендоскопічних методів лікування хронічної кровоточивої променевої проктопатії. Під час процедури лікар через ендоскоп обробляє поверхневі патологічні судини, які кровоточать. Мета — не «спалити» всю слизову, а точково або обережно коагулювати зони телеангіектазій, щоб зменшити крововтрату. Часто потрібна не одна, а кілька процедур із проміжками, особливо якщо ураження поширене.

Перевага методу полягає в тому, що він є ендоскопічним і дозволяє впливати безпосередньо на джерело кровотечі. У багатьох пацієнтів після курсу процедур зменшується кількість крові, покращується рівень гемоглобіну, зникає потреба в постійній корекції анемії. Але метод не є абсолютно безпечним для всіх: можливі біль, виразки, тимчасове посилення симптомів, звуження, рідко — глибше ушкодження тканин. Ризик зростає при агресивній обробці, великих площах ураження, наявності виразок або тяжкому фіброзі.

Перед процедурою потрібно оцінити препарати, що впливають на згортання крові, рівень анемії, поширеність ураження та інші джерела кровотечі. Після процедури важливо дотримуватися рекомендацій щодо харчування, випорожнень і контролю симптомів. Якщо кровотеча не зменшується або з’являється сильний біль, температура, рясна кров, затримка випорожнень чи інші незвичні симптоми, потрібна повторна оцінка.

Формалінова терапія, гіпербарична оксигенація та інші методи

Формалінова аплікація — це метод місцевого впливу на кровоточиву слизову, який може застосовуватися при хронічному променевому проктиті з кровотечею. Його суть полягає в обережній обробці уражених ділянок спеціальним розчином для зменшення кровоточивості. Метод може бути ефективним у частини пацієнтів, але потребує точного виконання, тому що неправильне або надмірне застосування може пошкодити тканини. Його зазвичай розглядають тоді, коли потрібне спеціалізоване лікування кровотечі, а вибір методу залежить від досвіду лікаря, поширеності ураження та стану слизової.

Гіпербарична оксигенація — це лікування киснем під підвищеним тиском у спеціальній камері. Її мета — покращити насичення тканин киснем, стимулювати загоєння, зменшити наслідки хронічної ішемії та променевого ушкодження. Цей метод можуть розглядати при хронічних променевих ураженнях, особливо якщо є виразки, погане загоєння, біль, кровотеча або поєднання з іншими променевими ушкодженнями тканин. Недолік — потреба в багатьох сеансах, доступність не в усіх закладах і необхідність ретельного відбору пацієнтів.

Також описані інші ендоскопічні та місцеві методи: радіочастотна абляція, кріотерапія, лазерні методики, різні місцеві препарати. Проте не всі вони мають однакову доказовість і доступність. Деякі популярні або рекламовані підходи не мають достатньо переконливих даних саме для хронічного променевого проктиту. Тому вибір лікування має базуватися не на принципі «спробувати все», а на тяжкості симптомів, безпеці, доказовості, доступності методу та досвіді фахівця.

Корекція анемії та супутніх факторів

Якщо актинічний проктит супроводжується кровотечею, важливо лікувати не лише слизову прямої кишки, а й наслідки крововтрати. Пацієнту можуть призначити аналіз крові, феритин, оцінку запасів заліза. При дефіциті заліза застосовують препарати заліза перорально або внутрішньовенно залежно від тяжкості анемії, переносимості та швидкості, з якою потрібно відновити показники. При значній крововтраті іноді потрібні більш інтенсивні заходи.

Важливе питання — антикоагулянти та антиагреганти, тобто препарати, які знижують згортання крові. Їх часто приймають пацієнти з фібриляцією передсердь, тромбозами, стентами, серцево-судинними захворюваннями. Самостійно скасовувати такі ліки небезпечно, бо це може підвищити ризик інсульту, інфаркту або тромбозу. Але при кровотечі лікар має оцінити баланс ризиків і за потреби узгодити тимчасову корекцію терапії з відповідним спеціалістом.

Не менш важлива нормалізація випорожнень. При закрепі потрібна м’яка консистенція калу без сильного натужування. При діареї — зменшення частоти випорожнень і подразнення. Якщо цей базовий фактор не контролювати, навіть успішна ендоскопічна коагуляція може дати нестійкий результат, тому що слизова продовжуватиме травмуватися щодня.

Коли потрібна хірургія

Хірургічне лікування при актинічному проктиті застосовують рідко, переважно при тяжких ускладненнях або неефективності інших методів. Причина в тому, що опромінені тканини гірше загоюються, мають порушене кровопостачання, фіброз і вищий ризик післяопераційних ускладнень. Тому хірургія зазвичай не є першим вибором при звичайній кровотечі, якщо її можна контролювати місцевими або ендоскопічними методами.

Операція може знадобитися при тяжких стриктурах, які значно порушують проходження калу, при норицях, перфорації, некрозі, неконтрольованій кровотечі, абсцесах або поєднанні променевого ураження з іншою хірургічною патологією. Іноді розглядають формування стоми для відведення калу й зменшення травмування ураженої ділянки, особливо при тяжких ранах, норицях або нестерпних симптомах. Радикальні операції на прямій кишці після опромінення є складними й потребують ретельного зважування ризику та користі.

Для пацієнта важливо розуміти: якщо лікар не пропонує операцію одразу, це не означає, що проблему недооцінюють. Навпаки, при променевих ураженнях часто намагаються максимально використати безпечніші методи, щоб уникнути великих втручань на тканинах із поганим загоєнням. Хірургія залишається резервом для складних, тяжких або ускладнених випадків.

Чого не можна робити при підозрі на актинічний проктит

Не варто самостійно ставити діагноз і лікувати кровотечу свічками «від геморою», якщо в анамнезі була променева терапія малого таза. Такі засоби можуть тимчасово зменшити дискомфорт, але не вирішують проблему телеангіектазій, виразок або променевого ураження слизової. Крім того, кров може бути пов’язана не лише з проктитом, а й з поліпом, пухлиною, тріщиною, запальним захворюванням або іншим джерелом.

Не слід робити часті клізми, використовувати агресивні розчини, трав’яні настої, спиртові засоби, перекис, марганцівку або інші домашні методи. Опромінена слизова дуже вразлива, тому навіть те, що здається «м’яким очищенням», може спричинити додаткове подразнення, опік, мікротравми або посилення кровотечі. Також не варто самостійно приймати нестероїдні протизапальні препарати без погодження з лікарем, якщо є кровотеча, бо деякі з них можуть підвищувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Небезпечно ігнорувати анемію. Якщо кровотеча невелика, але триває місяцями, людина може поступово адаптуватися до слабкості й не помічати, наскільки знизився гемоглобін. Тому при регулярній крові після дефекації потрібна не лише місцева оцінка прямої кишки, а й лабораторний контроль.

Як пацієнту підготуватися до консультації

Перед консультацією варто підготувати інформацію про онкологічне лікування: який діагноз був встановлений, коли проводилася променева терапія, чи була операція, хіміотерапія, гормональна терапія, які органи опромінювалися, чи були ускладнення під час лікування. Якщо є виписки, результати променевого лікування, попередні колоноскопії, гістологія, МРТ або КТ, їх бажано взяти із собою. Це допоможе лікарю зрозуміти, чи симптоми відповідають типовій картині променевого ураження, чи потрібно шукати іншу причину.

Також корисно записати частоту кровотечі, кількість крові, зв’язок із дефекацією, наявність слизу, діареї, закрепу, болю, нетримання, втрати ваги, температури, слабкості. Варто зазначити, які препарати пацієнт приймає постійно, особливо антикоагулянти, антиагреганти, знеболювальні, препарати заліза, проносні, протидіарейні засоби. Не потрібно соромитися деталей випорожнення: для проктологічної діагностики вони мають пряме значення.

На консультації варто запитати, яке саме джерело кровотечі підозрюється, чи потрібна колоноскопія, чи безпечно виконувати біопсію, чи є анемія, які методи лікування підходять у конкретному випадку, скільки процедур може знадобитися, які ризики аргоноплазмової коагуляції або іншого методу, як контролювати випорожнення і коли потрібно звертатися терміново. Добре сплановане лікування починається з правильно поставлених питань.

Прогноз і контроль після лікування

Прогноз залежить від тяжкості ураження. У легких випадках симптоми можуть бути контрольованими за допомогою дієти, нормалізації випорожнень і місцевої терапії. При хронічній кровоточивій формі часто потрібне поетапне лікування, іноді кілька ендоскопічних сеансів. У багатьох пацієнтів вдається суттєво зменшити кровотечу, покращити рівень гемоглобіну й якість життя, але рецидиви можливі, тому потрібне спостереження.

Контроль після лікування залежить від симптомів. Якщо кров зникла, гемоглобін стабільний, немає болю, діареї чи інших скарг, лікар визначає план подальших оглядів індивідуально. Якщо симптоми повертаються, не варто самостійно повторювати стару схему лікування без огляду: ситуація могла змінитися, і джерело кровотечі може бути іншим. Особливо це важливо для пацієнтів з онкологічним анамнезом.

Пацієнтам після променевої терапії малого таза важливо зберігати медичні документи й повідомляти будь-якому лікарю про факт опромінення, навіть якщо воно було багато років тому. Пізні променеві ускладнення можуть виникати через тривалий час, і ця інформація допомагає правильно інтерпретувати симптоми та обирати безпечні методи діагностики.

Висновок: як лікують актинічний проктит після променевої терапії

Актинічний проктит — це ускладнення променевої терапії органів малого таза, яке може проявлятися гостро під час лікування або хронічно через місяці й роки. Найчастіші симптоми — кров із прямої кишки, слиз, діарея, тенезми, біль, печіння, порушення випорожнення, нетримання або анемія. Але ці прояви не є специфічними лише для променевого ураження, тому важливо підтвердити діагноз і виключити інші причини.

Діагностика зазвичай включає детальний анамнез, огляд, ендоскопічну оцінку прямої кишки, аналізи крові та додаткові методи за показаннями. Лікування залежить від форми й тяжкості: при гострому проктиті часто достатньо підтримувальної терапії, при хронічній кровоточивій проктопатії можуть знадобитися місцеві препарати, аргоноплазмова коагуляція, формалінова терапія, гіпербарична оксигенація або інші спеціалізовані методи. Хірургія використовується рідко й переважно при тяжких ускладненнях.

Найважливіше для пацієнта — не ігнорувати кровотечу після променевої терапії й не лікувати її самостійно як геморой. Своєчасна діагностика допомагає зменшити крововтрату, попередити анемію, підібрати безпечний метод корекції та не пропустити інші захворювання. Актинічний проктит може бути складним хронічним станом, але сучасні методи лікування дозволяють у багатьох випадках контролювати симптоми й суттєво покращити якість життя.

Редакційна примітка, не для публікації: медичні твердження звірені з актуальними клінічними оглядами та рекомендаціями щодо гострого і хронічного променевого проктиту. Джерела підтверджують поділ на гостре та хронічне променеве ураження, роль ендоскопії в діагностиці, необхідність виключення інших причин кровотечі, ефективність аргоноплазмової коагуляції при хронічній кровоточивій променевій проктопатії, можливість застосування формаліну, місцевої терапії, гіпербаричної оксигенації та резервну роль хірургії при тяжких ускладненнях.